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<w:tbl xmlns:w="http://schemas.openxmlformats.org/wordprocessingml/2006/main" xmlns:r="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships" xmlns:w14="http://schemas.microsoft.com/office/word/2010/wordml" xmlns:wp="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/wordprocessingDrawing" xmlns:a="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/main" xmlns:pic="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/picture" ><w:tblPr><w:tblLayout w:type="fixed"/><w:jc w:val="center"/></w:tblPr><w:tblGrid><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/><w:gridCol w:w="1080"/></w:tblGrid><w:tr><w:trPr><w:cantSplit/><w:trHeight w:val="360"/><w:tblHeader/></w:trPr><w:tc><w:tcPr><w:tcBorders><w:bottom w:val="single" w:sz="16" w:space="0" w:color="000000" /><w:top w:val="single" w:sz="16" w:space="0" 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